南通通达电力设备安装有限公司
“2？23”高处坠落一般事故调查报告
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：
一、事故单位概况及有关情况
（一）南通通达电力设备安装有限公司（以下简称通达公司）成立于1958年1月24日，注册资本5026万元，有限责任公司，法定代表人黄志明，企业位于南通市通州区平湖镇通扬北路，企业依法于2014年9月26日取得《中华人民共和国承装（修、试）电力设施许可证》，许可证编号：
（二）南通通达电力设备安装有限公司连云港分公司（以下简称通达连云港分公司），经通达公司授权，主要负责连云港地区电力设备承装、修、试等工作，负责人张彦峰，员工有尹念（施工队队长）、张晓林（施工队副队长）、刘建云、徐阳等46人。2016年3月22日，通达连云港分公司与刘建云签订全日制劳动合同。
（三）连云港海连送变电工程有限公司（以下简称海连公司），隶属于连云港供电公司，独立法人单位，注册资本2400万元，有限责任公司，法定代表人、总经理程军，企业位于连云港市新浦经济开发区珠江路2号，企业依法于2012年9月28日取得《中华人民共和国承装（修、试）电力设施许可证》，许可证编号：
（四）新修大岛山路情况。上合组织（连云港）国际物流园区大岛山路工程，经连发改行服发[2016]45号文件批准建设，项目位于连云港高新区、开发区（S242东西两侧），起点为闽江路，沿西南方向一直到达园区规划的雁江路，全长约2.3公里，按城市次干道标准规划建设，道路宽度为30米，设计速度50公里/时。2016年11月，连云港市交通局向供电部门提出将大岛山路红线范围内的10KV架空线路进行迁移改造。
（五）大岛山路迁改电气工程及合同情况。2017年2月初，海连公司（甲方）与通达公司（乙方）签订了《上合组织（连云港）国际物流园大岛山路迁改电气工程劳务分包协议》和《上合组织（连云港）国际物流园大岛山路迁改电气工程施工安全协议书》，暂定开工时限为2017年2月20日，期限20天。伏杨为甲方现场代表，负责作业现场安全生产管理工作。张彦峰为乙方连云港工程主要负责人，负责协调施工、现场安全生产等工作。
《上合组织（连云港）国际物流园大岛山路迁改电气工程劳务分包协议》承包范围和内容：“本次工程施工范围为以下范围内的新建工程：1、新建10KV架空绝缘导线JKLYJ-10-150长约为2100米、低压架空导线JKLYJ-1-185长约800米、敷设2*Φ200涂塑钢管75米、新建低压电缆YJV22-0.6/1-4*150电缆长约为105米、新建10SDG-12.5钢管杆1基、内径1*1M检查井2座、15米水泥杆5基、12米水泥杆13基、10米水泥杆8基、迁移400KVA配变一台、新建200KVA配变一台、新增跌落式熔断器3组”。
《上合组织（连云港）国际物流园大岛山路迁改电气工程施工安全协议书》“五、现场安全管理”“2、现场施工中乙方必须严格执行《电力建设安全工作规程》（架空电力线路部分）、《电力建设安全健康与环境管理工作规定》和甲方单位颁发的安全、文明生产（施工）规定的有关内容。乙方施工人员应对所在的施工区域、作业环境、操作设施设备、工器具等进行认真检查，发现隐患立即停止施工，并经落实整改后方准继续施工，施工单位对施工过程中由于上述因素而导致的事故后果负责。”
二、现场察看情况
事故现场位于云台农场一分场一连连部，断裂电杆为“一连连部7526#配变A01杆”。
由于大岛山路进行拓宽改造，A01杆南北方向区域为新修建道路。A01杆南北区域有几个电杆处于道路中间，该线路为380V民用线（低压，铝制线）。拆除A01杆南北区域部分电力架空线不影响周边用电需要，但拆除工作不在《上合组织（连云港）国际物流园大岛山路迁改电气工程劳务分包协议》承包业务范围内。
该380V线路水泥杆为预应力水泥杆（拨梢杆，内嵌10根Φ6mm钢筋），电杆上端固定着线路横担，横担两端均有四根电力架空线与前后两根电杆线路横担相连。事故现场可见A01电杆向东南方向倾倒，电杆根部（贴着地面处）断裂（断裂处内壁直径0.1m），电杆根基直接埋入地下，埋深1.9m，地面以上6.1m。A01杆前后两端各四根电力架空线均已被人为剪断，横担上四根电力架空线未拆除，根部断裂处有8根钢筋陈旧性断裂，断口已锈蚀，横担上有明显血迹。
三、事故前后经过及救援情况
9:25，供电部门张强许可断电工作，张晓林在“电力线路第一种工作票”签字确认，郭仁雷、李峰、庞绍飞、闫辉、张修贤、邓涛、陈向隆、刘建云、尹念、丁长新签名（现场工作人员张尧东变更为闫辉）。之后，张晓林带领工人一直进行放高压线、迁移变压器等工作。上午，尹念因有其他事，提前离开施工现场。
11:00-12:00，许德刚、伏杨对施工现场进行安全检查，发现接地线无编号牌、施工人员上杆作业未挂后备保护绳安全隐患，责令通达连云港分公司立即整改，并处罚2000元人民币，张晓林签字确认。
12:40，尹念回到施工现场，现场工人正在进行迁移变压器。问张晓林还需要干多长时间，张晓林回答还要干一会，之后尹念去订午饭。13:40，尹念订好饭回到施工现场，工人开始吃饭，大约20-30分钟以后，工人继续干活。
15:30，迁移变压器工作结束，现场进行扫尾工作。
16:16，张晓林申请“电力线路第一种工作票”工作终结，供电部门张强同意终结。工作票工作结束之后，伏杨离开施工现场。通达连云港分公司工人继续干劳务分包协议范围里面的工作。张晓林和尹念说了一声，自己要去另一处地方，然后就到距离事发现场300米处，进行低压配电箱工作。
16:30许，尹念在距离事发现场约6-7米处收钢丝绳，突然听到“啊”的一声，看到刘建云和电杆一起倒在地上，身上系着保险带，头部因碰到横担角铁上面出血，地上一堆鲜血。尹念拨打了120（东方医院）急救电话，李峰、闫辉、张晓林等先后赶到。尹念、李峰、闫辉等将刘建云抬到工具车上面，送往东方医院抢救（和东方医院电话沟通，走相同的路，半路汇合，缩短救援时间）。送到医院抢救一个小时，由于伤势过重，抢救无效死亡。医院出具死亡原因为高处坠落，重度颅脑损伤。
事故调查组依法询问现场相关人员，通达连云港分公司当天没有安排拆除380V电力架空线、移除电杆任务，现场工人没有剪断380V电力架空线，都表示不知道刘建云为什么爬上电杆，剪断、拆移电力架空线。
四、事故原因及事故性质
（一）直接原因
刘建云未执行公司的安全生产规章制度和操作规程，未经批准超出工作范围违规上杆，剪断、拆移电力架空线，致电杆失去平衡，根部断裂并倾倒，造成高处坠落。
（二）间接原因
1．通达公司未能切实强化职工防范事故风险的意识，未能严格督促职工执行安全生产管理制度和安全操作规程，现场安全管理不到位。
2．通达连云港分公司负责人张彦峰未能严格履行安全生产主要负责人的职责；未承担起施工现场协调总负责人的职责；未能督促、检查施工现场安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3．通达连云港分公司张晓林、尹念安全意识不强，工作票工作结束以后没有进行安全工作交接；现场安全负责人没有根据施工现场的生产特点，对安全生产状况进行经常性检查，未能及时发现刘建云超出工作范围违规作业，没有及时消除生产安全事故隐患，制止和纠正违规行为不力。
（三）事故性质
经调查认定，南通通达电力设备安装有限公司“2？23”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
（一）刘建云，在工作期间未执行公司的安全生产规章制度和操作规程，违规作业，违反《安全生产法》第五十四条、第五十五条的规定，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）通达公司安全生产主体责任未落实，现场安全管理混乱，违反《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条的规定，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，由连云港市安监局对通达公司处以25万元人民币罚款。
（三）通达连云港分公司负责人张彦峰，未履行安全生产主要负责人职责，违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，对事故发生负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，由连云港市安监局对张彦峰处上一年年收入百分之三十的罚款。
（四）通达连云港分公司现场安全负责人张晓林、尹念未切实加强现场安全管理，违法了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第四十三条的规定，对事故发生负一定责任。责令通达连云港分公司按照公司有关规定，对张晓林、尹念等相关责任人进行行政处理和经济处罚，处理结果报连云港市安监局备案。
六、防范措施
（一）通达公司要深刻吸取事故教训，全面剖析事故原因，层层落实安全生产责任制和“一岗双责”制度，认真查找管理上的缺陷、主观上的不足，采取有效措施，提高全员的安全意识，切实提高生产安全事故防范水平。
（二）通达连云港分公司要强化全员安全生产管理责任制，认真开好班前会，落实技术交底责任，强化现场安全管理，加大隐患排查治理力度，强化一线员工反“三违”意识，提高安全管理水平。
（三）海连公司要深刻吸取事故教训，完善安全生产管理制度，落实安全生产管理责任，进一步强化外包项目的安全管理。要结合分包工程实际施工情况，进一步加强对作业现场的安全检查工作，确保安全措施、技术交底和相关安全管理制度落实到位。
（四）连云港供电公司要组织海连公司、通达公司等电力工程施工单位认真剖析事故原因，按照“四不放过”原则，深刻吸取事故教训，举一反三，深入开展事故隐患排查与整改，完善相关管理制度。要督促海连公司、通达公司等工程施工单位严格执行《安全生产法》、《电力安全作业规程》、《电力建设安全工作规程》有关规定，细化施工安全协议，加强现场安全管理，切实落实安全生产主体责任。
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