苍梧家苑北标段项目“9·2”
一般其他事故调查报告
2019年9月2日15时,苍梧家苑北标段项目工地发生一起一般其他事故,造成1人死亡,直接经济损失约68万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《市政府关于明确生产安全事故调查处理相关规定的通知》(连政发〔2018〕78号)规定,市应急管理局牵头,市公安局、市住建局、市总工会和高新区管委会派员组成市政府苍梧家苑北标段项目“9·2”一般其他事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请了市纪委监委派员参加,并聘请相关专家参与了事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析等,查明了事故原因,认定了事故性质,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议以及事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)建设单位
连云港市苍梧房地产开发有限公司(以下简称苍梧房开公司),住所:连云港市海州区科苑路98号,统一社会信用代码:91320700138967193P,法定代表人:谷骏,经营范围:房地产开发经营等,房地产开发资质壹级(证书编号:建开企〔2014〕1445号,有效期至2020年11月14日)。
(二)施工单位
江苏玉龙建设工程有限公司(以下简称玉龙公司),住所:赣榆区青口镇文化东路(青口地税分局东侧),统一社会信用代码:913207071392579004,法定代表人:宋世团,经营范围:建筑工程施工总承包壹级(证书编号D132076512,有效期至2021年5月6日),安全生产许可证编号:苏JZ安许证字〔2005〕070144-2,有效期至2019年12月21日。
(三)监理单位
连云港市建设监理有限公司(以下简称建设监理公司),住所:连云港市海州区朝阳东路32—7号1101—1110室,统一社会信用代码:91320700139001294M,法定代表人:谢永庆,主要经营范围为:建设工程项目管理、建设工程监理与相关服务等,资质等级:房屋建筑工程监理甲级(证书编号E132014812—4/1,有效期至2024年9月9日)。
(四)工程概况
苍梧家苑北标段项目位于海州区花果山大道西、青峰路北、银杏路东。2017年4月18日,苍梧房开公司通过招投标与玉龙公司签订《苍梧家苑北标段施工总承包建设工程施工合同》,工程承包范围:苍梧家苑项目北标段23#、25#—31#楼及北区地下室土建、安装工程施工,总建筑面积19.7万平方米,合同总价38287.631787万元,合同包含《工程安全环境管理协议》,约定了双方安全管理责任。2017年6月7日,苍梧家苑北标段项目取得建筑工程施工许可证(编号:320706201706070301)。2019年5月21日,玉龙公司脚手架拆除工程施工方案经建设监理公司审核同意,苍梧家苑北标段进入脚手架拆除施工阶段。事发前,27#、29#、30#楼正在进行脚手架拆除施工,其余楼栋脚手架已拆除完毕。
(五)隐患排查情况
2019年5月21日,苍梧房开公司在第九十一次监理例会上提出:“现场门卫要做好守卫工作,非现场施工人员无参建单位人员引领不允许进入现场”;在2019年6月12日第九十四次监理例会、2019年6月25日第九十六次监理例会、2019年7月30日第一百零一次监理例会、在2019年8月21日第一百零四次监理例会等会议中要求脚手架拆除要设置警戒线,并配有专人看管,在脚手架拆除警戒线内不许非作业人员进入等要求。2019年8月23日,苍梧房开公司向建设监理公司发送编号C.0.1.1-20190823工程联系单,提到“建设单位现场管理人员对施工现场巡视、检查,发现脚手架拆除施工存在较大安全隐患:1.脚手架拆除过程中,地面专职安全看守人员看守不到位。要督促看守人员严格看守,禁止非作业人员进入警戒区”“3.门卫管理不到位,进出工地人员较随意。要督促施工单位做好对进出人员的管理,严禁外来人员随意进入施工现场”“要求监理人员针对上述事项,督促施工单位做好脚手架拆除的安全管理工作”。
2019年8月26日,建设监理公司向玉龙公司发送编号A.0.104-20190826监理通知单(安全文明类),提到“根据施工现场巡查情况,施工现场存在以下安全隐患:1.警戒区域内存在非操作人员通行或在脚手架下方施工现象。要求在拆除现场警戒区域内除必须的信号指挥及挂钩人员外,其他人员不得进入警戒区;2.脚手架拆除过程中地面专职安全人员看守不到位。要求看守人员严格看守,禁止非作业人员入内”,要求玉龙公司加强对脚手架拆除作业管理,于2019年8月28日前填报回复单。2019年8月28日,建设监理公司向玉龙公司发送编号A.0.104-20190828监理通知单(安全文明类),提到“根据施工现场巡查情况,施工现场存在以下安全隐患:3.27#、29#、30#楼脚手架拆除过程中警戒区域较小、设置不合理且缺少专人看护。要求扩大安全警戒区域并设置专人进行看护”,要求玉龙公司加强现场安全管理,于2019年8月30日前填报回复单。2019年8月30日,玉龙公司向建设监理公司发送编号B.5. 4.093监理通知回复单(安全文明类),提到“已完成对27#、29#、30#楼脚手架拆除现场警戒安全区域扩大,增加了地面安全监管人员”。建设监理公司复查意见“27#、29#、30#楼拆脚手架警戒区看护未达到全覆盖,存在出入警戒区的出入口无人看护现象,需继续整改”。2019年8月31日,建设监理公司向玉龙公司发送编号C.0.12-20190831工程联系单,要求玉龙公司针对编号A.0.104-20190826、A.0.104-20190828监理通知单(安全文明类),“继续将未完全整改的问题整改完毕,并严格做好脚手架拆除施工过程的安全工作,特别是对上下垂直交叉作业、安全警戒区内禁止人员进入等问题要严格管理”。
(六)现场勘查情况
苍梧家苑北标段项目30#楼7层—17层悬挑脚手架安全网已拆除,外脚手架底部马槽防护已拆除。脚手架拆除区域设有警戒线和安全警示标志。事故现场位于30#楼西南侧(轴线位置:C轴/4-6轴南侧),位置离墙大约3米远,在脚手架拆除警戒线区域内,地上留有一个木柄脱落的镰刀头和一双棉质单面涂胶手套,周边散落安全网、扣件、砼块等,未发现血迹和安全帽。
二、事故经过和救援情况
(一)事故经过
2019年8月下旬,回收废旧物品的张强到苍梧家苑北标段项目工地,与玉龙公司架子工班组工人朱波商定,以500元的价格买下30#、31#楼拆除下来的安全网,当天张强的父亲张宏军也在场,并把已完成脚手架拆除的31#楼安全网拉走。事发前几天,朱波给张强打电话,通知他“30#楼网子下来了,工人下班以后过来拉网”。
2019年9月2日上午,30#楼进行悬挑脚手架工字钢拆除工作,下午未作业。14时34分,张宏军驾驶三轮车与同村村民王之朋进入施工现场(两人自带老旧、破损的安全帽)。玉龙公司门卫张佩管得知他们是来回收安全网的,就让2人进入苍梧家苑北标段项目工地。进入工地后,张宏军把三轮车停在了30#楼西头北侧。玉龙公司负责看场的工人刘在友发现张宏军、王之朋后,询问2人来意,得知两人是来回收安全网后,看到30#楼上面无人施工就离开了。张宏军、王之朋待刘在友离开后,就来到30#楼南面,张宏军在东头、王之朋在西头捡拾安全网。为了便于拖拽被重物压住的安全网,张宏军随身携带小刀、王之朋随身携带木柄镰刀作为割取工具。15时左右,玉龙公司升降机司机魏居梅从升降机下来休息时,发现王之朋头朝东躺在30#楼西南角警戒区内,一手捂着头,一手拿着安全帽,急忙喊正在东头捡网的张宏军。
(二)救援及善后情况
张宏军赶到事发地点,看到王之朋头破了,一直说“头疼头疼”。15时03分,张宏军拨打了120急救电话。张宏军和后来赶到的刘在友一起将王之朋扶到他驾驶的三轮车边。15时11分,120急救车抵达现场,张宏军陪同急救医生将王之朋送至市第一人民医院高新院区急诊抢救室进行救治。15时24分左右,王之朋由120救护车转至市第一人民医院通灌院区,经急诊收住神经外科作进一步检查治疗。19时左右,张宏军返回苍梧家苑北标段工地取三轮车时,刘在友询问王之朋情况。张宏军回答说王之朋没什么事,就是缝了几针,正在市第一人民医院观察,然后就返回市第一人民医院了。刘在友随后向安全员张汉松汇报了事故情况。张汉松得知是小伤、没什么事,就没有进一步汇报。2019年9月2日晚,王之朋伤情恶化,于9月3日12时21分出现自主呼吸消失,9月3日14时55分死亡。结合工程建设领域专家现场勘查、模拟事故现场发生经过以及神经外科专家伤情鉴定,王之朋后枕部着地或者后枕部撞击伤可以形成,符合头部快速运动撞击地面或硬物减速伤所致。
9月3日,市公安局高新区分局花果山派出所认定王之朋排除他杀,玉龙公司与王之朋直系亲属签订了赔偿协议书。9月4日,善后工作结束。
三、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
调查组综合认定,王之朋在苍梧家苑北标段30#楼警戒线区域内使用镰刀拉拽、割取废弃安全网时,镰刀柄断裂脱落,造成身体向后倾倒,头部撞击硬物受伤。
(二)间接原因
1.玉龙公司苍梧家苑北标段项目施工现场安全管理不规范,隐患排查治理落实不到位,未对施工现场警戒线区域实施有效看护,未及时制止非现场施工人员进入脚手架警戒线区域。
2.玉龙公司安全生产责任制落实不到位,未严格执行非现场施工人员安全管理制度,对张宏军、王之朋进入施工工地未按规定履行登记手续,未落实有效的管控措施。
3.王之朋安全意识淡薄,未佩戴合格的安全防护用品,对施工现场的危险因素和事故风险缺乏认识。
(三)事故性质
经调查认定,苍梧家苑北标段项目“9·2”一般其他事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人和责任单位的处理建议
(一)对事故责任人员的处理建议
1.王之朋,对事故发生负有主要责任,鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。
2.王涛,玉龙公司苍梧家苑北标段项目经理,对项目施工期间的现场安全管理不到位,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项规定,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,由市应急管理局对其处以2018年年收入30%的罚款。
3.责成玉龙公司按照企业安全生产管理规定对负责现场安全检查、安全巡护、门卫等相关责任人员作出处理,并将处理结果报市应急管理局备案。
(二)对事故责任单位的处理建议
玉龙公司,未正确履行企业安全生产主体责任,未有效落实非现场施工人员安全管理制度,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,由市应急管理局对玉龙公司处以23万元人民币的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
(一)玉龙公司要深刻吸取事故教训,针对暴露出的问题全面组织自查自纠,对非现场施工人员实行统一管理、严格要求,加强警戒区域巡查看护、施工现场安全检查,及时消除各类事故隐患。要加强全员安全教育培训,有效落实各项安全生产规章制度和操作规程,提高从业人员安全意识和技能。在工程收尾阶段,要坚决摒弃麻痹大意、管理松懈现象发生,针对交叉施工作业落实针对性的安全技术交底,强化全员责任落实,严格落实安全防护措施,规范设置明显的警示标志,及时发现并制止“三违”行为,严格内部执纪,确保施工安全。
(二)建设监理公司要深刻吸取事故教训,认真落实《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规,严格执行建设工程安全监理工作程序,加大交叉作业、危险性较大的分部分项工程安全检查,加强对非现场施工人员管理等各项规章制度落实情况的监督检查,及时排查参建各方施工现场存在的事故隐患,督促施工单位严格落实隐患整治闭环管理。
(三)苍梧房开公司要严格履行建设单位安全生产工作职责,加强对交叉施工单位、监理单位在施工过程安全生产工作的协调、管理,督促施工单位严格落实各项安全生产规章制度和操作规程,加大作业现场安全检查频度,针对发现的问题和隐患,及时督促相关单位按时按要求整改,严格落实隐患整治闭环管理,杜绝类似事故发生。
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