事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：
一、事故单位概况及有关情况
连云港市新殿节能建材有限公司（以下简称新殿建材公司）成立于2016年11月25日，注册资本560万元，有限责任公司，法定代表人陈章立，下设东、西两个厂区，东厂区位于高新区江苏省云台农场产业园，西厂区位于连云港市海州区铁西路1号，经营范围：节能砖生产、销售；装卸服务；建材、装潢材料销售。
2017年3月，新殿建材公司收购连云港陇东建材有限公司建立东厂区， 2017年8月正式投产。股权结构为新殿建材公司实际拥有人陈章立80%，自然人王强20%，现有员工41人。自投产以来，陈章立聘用刁江伟负责产品工艺、质量和生产，王强负责销售。东厂区未建立安全生产管理机构，安全生产工作由徐路（男、32岁、安全管理员证号LYGZAQY2017326）负责管理。
李启德(男，37岁，东海东海县驼峰乡人，身份证号码：320722********1252)，社会自然人，日常从事承揽运输、房屋维修等小工程业务。
二、现场察看情况
新殿建材公司东厂区锅炉房位于厂区东南侧，为轻钢单体结构，长18.26米、宽8.4米、高9.5米，内有一台锅炉（型号SZL6-1.6-A11）及锅炉控制室，锅炉房东侧是围墙、南侧是粉煤灰堆场、西侧是搅拌池和燃料仓、北侧是锅炉除尘设备。因安装除尘设备需要，在锅炉房西北角建有长约10米、高约2.2米、宽约5米的架空设备平台。事故现场有长2.3米和8米的简易移动铁质扶梯各一部，分别架设在设备平台的南侧（由地面到平台）和经平台通往锅炉房西北角屋檐（由平台到屋檐）。在设备平台可见，有一根约30米长的安全绳固定在除尘设备的支架上，沿扶梯方向通向锅炉房屋顶；在锅炉房内可见，屋顶中间位置有一个约1平方米、由外向内开放式洞口（距地面垂直距离9.5米、距锅炉房西北角屋檐扶梯位置12.8米），安全绳由洞口垂落到地面（散落地面长度1.3米），地面有明显血迹。 三、事故经过及救援情况
李启德和陈章立事前口头商定，由李启德对新殿建材公司东厂区锅炉房屋顶彩钢板进行维修更换。2018年1月11日10时许，李启德在未与新殿建材公司联系的情况下，开车带周华（李启德临时联系的帮工）经过传达室进入厂区，到达锅炉房，计划先察看锅炉房屋顶彩钢板损坏情况，以确定预算向陈章立报价并进行更换维修。
10:30许，李启德从车上取下安全绳、电钻、电线等作业工具准备干活，交代周华在原地等候送彩钢板来的人，并把自己的手机交给周华以方便与对方联系。
10:40许，李启德带着安全绳、电钻、电线从地面设置好的扶梯爬上设备平台，在平台上捆绑安全绳，再安放上锅炉房屋顶的扶梯。
11:00许，周华带着磨光机等工具爬到设备平台准备向上递工具，此时李启德已爬上房顶。周华在平台位置已看不到李启德身影了，只看到安全绳从平台一直顺到房顶。
11:30许，当周华在平台用李启德手机和送彩钢板老板联系时，听到呼喊“有人摔下来了”。当周华从平台下来，跑到锅炉房门口时，看到李启德身上绑有安全绳、面朝下倒在锅炉房地面上，地面有大片血痕。
周华随即用李启德电话报了警，厂里工人听到呼救全都赶来并有工人又报120急救和报警。
12:00许，120急救医生和当地派出所警察到达现场，现场抢救约半小时，医生确认李启德抢救无效死亡。
四、事故原因及事故性质
（一）直接原因
李启德在高处作业中未有效佩戴安全绳，在锅炉房顶行走时，因彩钢板支撑力不够坍塌，造成其高处坠落死亡。
（二）间接原因
1、新殿建材公司未执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》，未与李启德签订安全协议、未进行现场安全交底等；未将外来作业人员纳入本单位统一管理，未认真开展安全检查和隐患排查治理工作。
2、新殿建材公司生产负责人刁江伟、安全员徐路未严格履行安全生产管理职责；未认真检查作业现场安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，连云港市新殿节能建材有限公司“1.11”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
1、李启德，在工作期间违规作业，违反《安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
2、新殿建材公司安全生产主体责任未落实，违反《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十六条等规定，未执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》有关要求，对事故发生负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由连云港市安监局对新殿建材公司处20万元人民币罚款。
3、新殿建材公司生产负责人刁江伟、安全员徐路未切实加强现场安全管理，违反了《安全生产法》第二十二条第五项和第四十三条等规定，对事故发生负一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议由连云港市安监局对刁江伟处5000元罚款、对徐路处2000元罚款。
六、事故防范和整改措施建议
（一）新殿建材公司要深刻吸取事故教训，举一反三，全面剖析事故原因，层层落实安全生产责任制和“一岗双责”制度，认真查找管理上的缺陷、主观上的不足，采取有效措施，提高全员的安全意识，切实提高生产安全事故防范水平。
（二）新殿建材公司要强化全员安全生产管理责任制，严格执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》，强化外包项目的安全管理。要结合分包工程实际施工情况，进一步加强作业现场的安全检查工作，确保安全措施、技术交底和相关安全管理制度落实到位。
（三）新殿建材公司要自觉履行落实安全生产法定职责，进一步完善安全生产管理制度，强化日常安全管理，加大隐患排查治理力度，不断提高安全管理水平，坚决遏制类似事故发生。
（四）江苏省云台农场要自觉履行安全生产主体责任，进一步加强场区范围内生产经营单位的安全生产管理工作。要建立健全安全生产管理网络，配强配齐安全管理人员，摸清企业规模、类别、风险因素等情况，有针对性地对承包单位、承租单位实施统一协调、监督管理，定期进行安全检查，及时督促整改问题和隐患，坚决遏制类似事故发生。
（五）连云港高新技术开发区管委会要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，进一步强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任意识；按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》的规定完善机构设置、配齐安全监管执法人员，确保安全生产形势持续稳定好转。
