事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理意见,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下:
一、事故单位概况及有关情况
连云港市新殿节能建材有限公司(以下简称新殿建材公司)成立于2016年11月25日,注册资本560万元,有限责任公司,法定代表人陈章立,下设东、西两个厂区,东厂区位于高新区江苏省云台农场产业园,西厂区位于连云港市海州区铁西路1号,经营范围:节能砖生产、销售;装卸服务;建材、装潢材料销售。
2017年3月,新殿建材公司收购连云港陇东建材有限公司建立东厂区, 2017年8月正式投产。股权结构为新殿建材公司实际拥有人陈章立80%,自然人王强20%,现有员工41人。自投产以来,陈章立聘用刁江伟负责产品工艺、质量和生产,王强负责销售。东厂区未建立安全生产管理机构,安全生产工作由徐路(男、32岁、安全管理员证号LYGZAQY2017326)负责管理。
李启德(男,37岁,东海东海县驼峰乡人,身份证号码:320722********1252),社会自然人,日常从事承揽运输、房屋维修等小工程业务。
二、现场察看情况
新殿建材公司东厂区锅炉房位于厂区东南侧,为轻钢单体结构,长18.26米、宽8.4米、高9.5米,内有一台锅炉(型号SZL6-1.6-A11)及锅炉控制室,锅炉房东侧是围墙、南侧是粉煤灰堆场、西侧是搅拌池和燃料仓、北侧是锅炉除尘设备。因安装除尘设备需要,在锅炉房西北角建有长约10米、高约2.2米、宽约5米的架空设备平台。事故现场有长2.3米和8米的简易移动铁质扶梯各一部,分别架设在设备平台的南侧(由地面到平台)和经平台通往锅炉房西北角屋檐(由平台到屋檐)。在设备平台可见,有一根约30米长的安全绳固定在除尘设备的支架上,沿扶梯方向通向锅炉房屋顶;在锅炉房内可见,屋顶中间位置有一个约1平方米、由外向内开放式洞口(距地面垂直距离9.5米、距锅炉房西北角屋檐扶梯位置12.8米),安全绳由洞口垂落到地面(散落地面长度1.3米),地面有明显血迹。 三、事故经过及救援情况
李启德和陈章立事前口头商定,由李启德对新殿建材公司东厂区锅炉房屋顶彩钢板进行维修更换。2018年1月11日10时许,李启德在未与新殿建材公司联系的情况下,开车带周华(李启德临时联系的帮工)经过传达室进入厂区,到达锅炉房,计划先察看锅炉房屋顶彩钢板损坏情况,以确定预算向陈章立报价并进行更换维修。
10:30许,李启德从车上取下安全绳、电钻、电线等作业工具准备干活,交代周华在原地等候送彩钢板来的人,并把自己的手机交给周华以方便与对方联系。
10:40许,李启德带着安全绳、电钻、电线从地面设置好的扶梯爬上设备平台,在平台上捆绑安全绳,再安放上锅炉房屋顶的扶梯。
11:00许,周华带着磨光机等工具爬到设备平台准备向上递工具,此时李启德已爬上房顶。周华在平台位置已看不到李启德身影了,只看到安全绳从平台一直顺到房顶。
11:30许,当周华在平台用李启德手机和送彩钢板老板联系时,听到呼喊“有人摔下来了”。当周华从平台下来,跑到锅炉房门口时,看到李启德身上绑有安全绳、面朝下倒在锅炉房地面上,地面有大片血痕。
周华随即用李启德电话报了警,厂里工人听到呼救全都赶来并有工人又报120急救和报警。
12:00许,120急救医生和当地派出所警察到达现场,现场抢救约半小时,医生确认李启德抢救无效死亡。
四、事故原因及事故性质
(一)直接原因
李启德在高处作业中未有效佩戴安全绳,在锅炉房顶行走时,因彩钢板支撑力不够坍塌,造成其高处坠落死亡。
(二)间接原因
1、新殿建材公司未执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》,未与李启德签订安全协议、未进行现场安全交底等;未将外来作业人员纳入本单位统一管理,未认真开展安全检查和隐患排查治理工作。
2、新殿建材公司生产负责人刁江伟、安全员徐路未严格履行安全生产管理职责;未认真检查作业现场安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。
(三)事故性质
经调查认定,连云港市新殿节能建材有限公司“1.11”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
1、李启德,在工作期间违规作业,违反《安全生产法》第五十四条规定,对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于责任追究。
2、新殿建材公司安全生产主体责任未落实,违反《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十六条等规定,未执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》有关要求,对事故发生负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由连云港市安监局对新殿建材公司处20万元人民币罚款。
3、新殿建材公司生产负责人刁江伟、安全员徐路未切实加强现场安全管理,违反了《安全生产法》第二十二条第五项和第四十三条等规定,对事故发生负一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议由连云港市安监局对刁江伟处5000元罚款、对徐路处2000元罚款。
六、事故防范和整改措施建议
(一)新殿建材公司要深刻吸取事故教训,举一反三,全面剖析事故原因,层层落实安全生产责任制和“一岗双责”制度,认真查找管理上的缺陷、主观上的不足,采取有效措施,提高全员的安全意识,切实提高生产安全事故防范水平。
(二)新殿建材公司要强化全员安全生产管理责任制,严格执行《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》,强化外包项目的安全管理。要结合分包工程实际施工情况,进一步加强作业现场的安全检查工作,确保安全措施、技术交底和相关安全管理制度落实到位。
(三)新殿建材公司要自觉履行落实安全生产法定职责,进一步完善安全生产管理制度,强化日常安全管理,加大隐患排查治理力度,不断提高安全管理水平,坚决遏制类似事故发生。
(四)江苏省云台农场要自觉履行安全生产主体责任,进一步加强场区范围内生产经营单位的安全生产管理工作。要建立健全安全生产管理网络,配强配齐安全管理人员,摸清企业规模、类别、风险因素等情况,有针对性地对承包单位、承租单位实施统一协调、监督管理,定期进行安全检查,及时督促整改问题和隐患,坚决遏制类似事故发生。
(五)连云港高新技术开发区管委会要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》,进一步强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任意识;按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》的规定完善机构设置、配齐安全监管执法人员,确保安全生产形势持续稳定好转。
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