连云港海通快速公交有限公司东部车队“12.28”物体打击一般事故调查报告
2015年12月28日凌晨1时50分左右,连云港海通快速公交有限公司东部车队停车场发生1起物体打击生产安全事故,造成1人死亡。死者:李志月,男,55岁,连云港市连云区西墅人,身份证号码:320703********0513,连云港华夏保安服务有限公司保安。事故直接经济损失110万元。
接到事故报告后,市政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规,成立了由市安监局、市交通运输局、市公安局、市总工会等部门人员组成的连云港海通快速公交有限公司东部车队“12.28”事故调查组,并邀请市检察院派员参加。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对“12.28”事故进行了调查。调查组经过现场勘查,询问当事人、查阅相关资料和台帐,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故单位概况
连云港海通快速公交有限公司成立于2012年,隶属于连云港海通公共交通有限公司,注册地址在连云港海州区海连东路40号,法定代表人:陈修习,总经理:刘佃华,主要负责连云港市区BRT快速公交运营,日常生产运营管理由公司党支部书记兼副经理王浩负责。连云港海通快速公交有限公司东部车队位于连云港东火车站西侧,主要负责提供BRT车辆停放和检修服务。
连云港华夏保安服务有限公司成立于2011年,注册地址在连云港市海州区解放东路248号五金机电城,法人代表:王洪仁,总经理:皋学超,主要从事门卫、巡逻、区域秩序维护等保安服务。
连云港海通快速公交有限公司与连云港华夏保安服务有限公司于2014年12月30日签订了保安协议书,由连云港华夏保安服务有限公司为连云港海通快速公交有限公司提供保安服务,协议有效期为1年,由于快速公交公司场站较多,协议没有明确具体的服务岗位和保安人数,而是根据实际情况进行调配。
二、事故经过和救援情况
连云港海通公共交通有限公司在2015年下半年采购了一批纯电动公交车,12月中旬开始陆续投入运行,同时配套修建了一批充电桩。由于充电桩需要增加人手看护,海通公交公司在内部员工中抽调人员,其中包括东部车队原来看守大门的四名保安(之前东部车队大门保安为公交公司自己员工)。于是连云港海通快速公交有限公司于12月26日通知连云港华夏保安服务有限公司增派4名保安到东部车队大门岗位。12月26日,华夏保安公司负责东部业务的队长李开国找到沈成会和李志月,说到公交公司东部车队做保安,二人同意。12月27日,李开国对两人进行了简单培训,当日下午4:00带两人到快速公交公司东部车队报到,车队保卫科科长对两人进行了简单培训交代,两人上第一个班,从12月27日晚6:30至12月28日早6:30。12月28日凌晨1:30左右,最后一班车回到车队,沈成会和李志月先是到停车场巡场,1:50左右回到大门口准备关门。沈成会站在门内侧,李志月站在门外侧,两人先将左边门拉到还不到中线的位置拉不动了,就一起去拉右边门,门还是比较重,两人就使劲将门往外拉,将整个门拉出了钢架,门倒向外侧,将李志月胸部及以下压住。沈成会见状跑到门外侧,想把李志月拉出来,但没能将大门抬起来,随后,沈成会拨打了110和120报警,又跑到对面小区找来了一名保安,两个人也没有抬起大门,华盖山派出所两名民警赶到后,4人仍然抬不动大门,后来民警在马路上拦车叫一名过路市民来帮忙,并找来木棍将大门撬起,将李志月拉出来。这时候,李开国和120救护车也赶到现场,医护人员进行现场检查后由李开国陪同将李志月送往东方医院进行抢救,28日凌晨3:00左右,经抢救无效,李志月死亡。
三、现场勘查及调查情况
(一)现场勘查情况
1、连云港海通快速公交有限公司东部车队大门为钢制栅栏门,底部设滑轮移动,车队大门进出口宽17.24米,设东西两扇门,每扇门长9.7米,高1.7米。
2、大门底部的尼龙棒轨轮部分损坏,后安装的耐磨铸铁轮完好,高于原尼龙棒轨轮。
3、发生事故的右侧大门尾部用于限位的方管被割断锈蚀,后焊接的钢筋被拉弯变型。
(二)有关调查情况
连云港海通快速公交有限公司东部车队大门一般每天早上5:00开门,至第二天凌晨(大约1:40)最后一班车进场后关门,该门较重,每次需要两人共同拉动。由于大门没有限位装置,大门曾在2012年和2013年两次拉出用于保持平衡稳定的钢架倾倒,车队保卫科科长何永千向公司领导进行了反映,并由何永千找来电焊工在大门尾部焊接了方管当做限位器。由于大门底部最初安装的滑轮为尼龙棒轨轮,在水泥地面滑动不灵活,且容易损坏,连云港海通快速公交有限公司于2014年委托朝阳建设工程有限公司将其更换为耐磨铸铁轮。在大门改造过程中,为方便取下大门更换滑轮,施工方将之前大门上焊接的方管割下,换上耐磨铸铁轮后再将大门装上去,并在原焊接方管处焊接了一根钢筋作为限位装置。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
连云港海通快速公交有限公司东部车队钢制大门本质安全度不高,没有有效限位装置,保安在拉门的时候将门拉出用于保持平衡稳定的钢架而倾倒,是导致此次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、连云港海通快速公交有限公司事故隐患排查治理不彻底,在东部车队大门已经出现过脱轨现象的情况下,没有及时更换有效限位装置。
2、连云港海通快速公交有限公司在人员紧缺的情况下,人员调用突然,东部车队新上岗的保安由华夏保安公司12月26日招聘,12月27日即上岗,缺乏培训教育,缺少交接带班。
3、连云港华夏保安服务有限公司保安招聘、培训和管理不严格,李志月刚应聘第二天就被派上岗,没有经严格培训和实习,且没有保安员资格证。
(三)事故性质
经调查认定,连云港海通快速公交有限公司东部车队“12.28”一般事故是一起生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
(一)责任认定
1、连云港海通快速公交有限公司事故隐患排查治理不彻底,在东部车队大门已经出现过脱轨现象的情况下,没有及时更换有效限位装置,对此次事故负主要责任。
2、连云港华夏保安服务有限公司保安招聘、培训和管理不规范、不严格,派遣事发前一天刚招聘的李志月和沈成会到快速公交东部车队上岗,对新招聘员工没有进行严格培训和带班实习,且李志月没有保安员资格证,对此次事故负次要责任。
3、王浩,连云港海通快速公交有限公司党支部书记兼副经理。负责公司日常生产运营管理,对员工反映大门存在的事故隐患没有足够重视,仅仅更换了大门滑轮,没有彻底整改和消除事故隐患,对此次事故负有领导责任。
4、何永千,连云港海通快速公交有限公司保卫科科长。在发现大门存在脱轨危险后向公司领导进行了反映,并负责焊接了方管作为限位装置,但对大门改造后缺少有效限位装置的情况没有及时向公司领导做进一步反映,要求增加有限限位装置或更换为电动门,没有向刚上岗的保安交代清楚大门可能存在的脱轨危险,对此次事故负有一定责任。
(二)处理建议
1、建议由连云港市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对连云港海通快速公交有限公司处二十万元人民币罚款的行政处罚。
2、建议由连云港市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,对连云港海通快速公交有限公司党支部书记兼副经理王浩处上一年年收入30%的罚款的行政处罚。
3、建议连云港华夏保安服务有限公司免去皋学超的总经理职务。
4、责成连云港海通快速公交有限公司根据企业管理的有关规定对保卫科科长何永千等相关责任人给予相应行政处罚和经济处罚,处理结果报市安全生产监督管理局备案。
六、防范措施和建议
1、连云港海通快速公交有限公司要立即停止使用东部车队现有推拉门,并予以拆除,更换为电动门。公司要深刻吸取事故教训,举一反三,认真查找管理上的漏洞,加强安全培训教育,杜绝类似事故的发生。
2、连云港海通公共交通有限公司要在全系统内立即开展安全大检查,及时排查消除事故隐患,认真开展春运及“一节两会”期间安全生产大排查、大整治工作,确保生产安全。
3、连云港海通公共交通有限公司对为公司提供劳务服务的单位要严格资质审查,对保安等外派服务人员要加强培训,做好安全技术交底。
4、连云港华夏保安服务有限公司要吸取事故教训,严格保安的招聘、培训和日常管理,向服务单位派遣经培训合格,取得保安员证的保安。
七、调查组成员
调查组
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姓 名
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单 位
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职 务
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签 名
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组 长
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范文波
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市安监局
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支队长
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成 员
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辜 建
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市安监局
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副支队长
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吉文明
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市总工会
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部长
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刘 寅
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市公安局
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主任科员
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陈吉平
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市交通运输局
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处长
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于生年
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市检察院
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主任
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蒋名军
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市安监局
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大队长
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卜 海
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市安监局
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科员
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二○一六年元月二十五日
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