事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理意见,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下:
一、事故相关单位概况及有关情况
云台山风景区云台街道平翔石子加工厂(以下简称平翔石子厂)。平翔石子厂经营者:许小平,统一社会信用代码:92320706MA1P7RQRX3,类型:个体工商户,经营场所:云台街道凤凰村,组成形式:个人经营,注册日期:2017年6月19日,经营范围:石子加工、销售。许太翔负责平翔石子厂日常生产经营,李爱林负责日常安全管理工作, 杨从君负责石子厂场地纠纷、日常矛盾处理。
平翔石子厂日常负责驾驶铲车的是陈广根,因杨从君之前从事过铲车工作,平时也会驾驶铲车。
二、现场察看情况
事故发生在云台山风景区云台街道大岛山石子加工区域,平翔石子厂位于大岛山矿区东北侧,靠近凤凰村,呈一个不规则长方形分布,东面有王一平石子厂等两家石子厂。事发路段为石子加工区域自然形成的生产、经营共用的道路,平翔石子厂石子堆放区域靠近路边。道路平时主要是运输车、各个石子加工厂工人上下班通过,因路况不好,粉尘较多,凤凰村等周边村民很少从这个道路走,但有时候也会抄近路经过。
事发现场,黑色踏板式电动车倒在路上,杨维春、金浩冉倒在平翔石子厂靠近石子堆放点区域的路边,两人的身体受过碾压,现场有明显血迹。杨从君驾驶的铲车车轮上有刮痕和血迹。
三、事故经过和救援情况
5:48,许小平电话通知杨从君到石子厂帮忙装石子。20分钟左右,杨从君到达平翔石子厂。当杨从君到达的时候,现场有4辆双桥车,双桥车驾驶员已经自行驾驶铲车装好了3辆车,装好的车子依次等候过磅。杨从君开始驾驶铲车给第4辆车装石子。
6:20左右,王一平石子厂工人刘柏清在王一平石子厂打扫卫生,看到杨维春骑车带着金浩冉过来。刘柏清问“你孙子今天怎么不上学”,杨维春说“孙子感冒了,先去西边那里去打针,再送去上学”。刘柏清又问“为什么不去东边凤凰村医务室打针”,杨维春说“西边的医务室好”。之后杨维春骑车带着金浩冉往西边(朱麻村)走了。王一平石子厂距离平翔石子厂约150米。此时,杨从君装完第4辆双桥车的石子,当双桥车开走以后,杨从君看到场地周围散落着石子,就用铲车把散落的石子铲起来往石子堆上面放。
6:25左右,杨从君在靠近路边倒车清理石子的时候,感觉到碰到了什么东西,同时也感觉到铲车底部有东西,杨从君通过后视镜没有发现有什么情况,就继续开着铲车往厂子里面铲石子,后来发现油表显示快没油了,就开到平翔石子厂加油罐(西边)加油。加油的时候,加油机的门向东开,挡住了杨从君的视线,没有发现铲车东边路上是否有人躺在地上。此时,李爱林来到石子厂,拿着计算机和账本到磅房给双桥车过磅,双桥车陆续离开。大约十余分钟,铲车加满油后,杨从君就坐在加油罐旁边的小平房里面休息。
6:35左右,时良龙驾驶双桥运输车从西边往平翔石子厂开来。听到双桥车的声音,杨从君就打算出来驾驶铲车。这时,时良龙指了一下地上,杨从君过去就看到一辆黑色的踏板电动车倒在路边地上,旁边躺着两个人。
6:39,杨从君急忙给李爱林打电话说出事了,接着打电话报警,同时打电话告诉许太翔。企业有关人员陆续赶到现场。杨维春、金浩冉经120现场抢救无效死亡。
事故发生后,云台山风景区管委会、云台街道等相关人员赶到现场指导、协调现场维稳、善后处理等工作。
9:59,市殡仪馆车辆将两名死者带离现场。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
杨从君驾驶铲车清理散落石子过程中,在没有确认作业区域周围安全的前提下,倒车时碾压到经过厂区道路的杨维春、金浩冉,导致事故发生。
(二)间接原因
1.事发道路为平翔石子厂等周边石子厂生产、经营共用的道路,未与居民生活区设置安全隔离和有效的安全警示标识;受周边石子厂石料堆积、超载运输车辆经常经过等实际情况影响,粉尘较多,路面坑洼不平,部分道路狭窄,容易造成视野受限。
2.杨维春骑车带着金浩冉去朱麻村医务室时,没有走凤凰村到朱麻村的乡间道路,而是抄近路走石子厂共用道路,没有意识到石子厂正在作业铲车的危险性。
3.平翔石子厂经营者许小平未能严格履行经营人安全管理职责,未能督促、检查现场安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患.
4.平翔石子厂对从业人员安全生产教育和培训不到位,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位,现场安全管理不到位,未严格执行铲车驾驶人员和铲装作业管理制度。
(三)事故性质
经调查认定,云台山风景区云台街道平翔石子加工厂“6·1”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议
(一)杨从君,铲车驾驶人员,在没有确认作业区域周围安全的前提下,倒车时碾压到经过厂区道路的杨维春、金浩冉,违反了《安全生产法》第五十四条、第五十五条等规定,对事故发生负直接责任,建议司法机关追究其刑事责任。
(二)许小平,平翔石子厂经营者,未切实履行安全生产管理职责,违反了《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项等规定,对事故发生负重要责任,建议司法机关追究其刑事责任。
(三)平翔石子厂,日常安全管理不到位,违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条等规定,对事故发生负主要责任,依据《安全生产法》第九十条的规定,由连云港市安监局对个人经营者许小平处伍万叁仟元人民币的罚款。
六、事故防范和整改措施建议
(一)平翔石子厂要深刻吸取事故教训,举一反三,认真查找管理上的缺陷、主观上的不足,落实全员安全生产责任制度,严格遵守安全生产相关法律法规和政策,认真落实云台街道办事处和有关部门安全生产工作要求,采取有效措施加强安全生产管理,切实提高安全生产事故防范水平。
(二)平翔石子厂要加强对职工的安全教育、培训工作,规范员工的安全生产行为,提高员工安全生产管理制度和操作规程的执行力;要强化作业现场安全管理,采取措施保障生产区和居民区相对隔离,确保作业场所管控到位;要加大隐患排查治理力度,督促工人遵章守纪,严格按照规程、制度作业,做到令行禁止。
(三)云台街道办事处要加强对石子厂安全巡查,督促各石子厂加大安全投入,督促企业采用有效防护措施确保相邻居民生产影响和伤害。要深刻总结和剖析近几年辖区内发生的事故原因,吸取血的教训,以问题为导向,强化安全警示教育,提高辖区内企业人员和广大居民的安全防范意识和避险能力,引导企业自觉加强安全管理。同时,要畅通群众对安全隐患、非法违法行为等举报渠道,充分调动广大群众主动参与监督的积极性,将安全隐患和违法行为有效地置于监督之下,坚决遏制类似事故发生。

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