海州区浦西街道沈圩桥农贸市场钱二酒家“10·17” 较大火灾事故调查报告

 

 

2014年10月17日19时07分，海州区沈圩桥农贸市场钱二酒家发生火灾事故，造成3人死亡，5人受伤。事故造成直接经济损失131万元。

事故发生后，连云港市委、市政府高度重视，市政府赵晓江市长、董春科副市长作出重要批示，市委常委、政法委书记王加培，市政府副秘书长陈辉东，市安监局、市公安局，连云港市海州区委、区政府等有关领导赶赴现场指导救援、看望伤员。省安委办派员察看了事故现场并指导事故调查处理。事故善后工作已基本结束。

10月18日，连云港市政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，成立了由市安监局牵头，市商务局、公安局、消防支队、监察局、总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请连云港市检察院参加。

事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）门面房情况

位于连云港市海州区人民路沈圩桥农贸市场西门北面第四间门面房，属房东武可兵私人房产，东西方向两面开门，门牌号为新新路188-1-12号，面积约60平方米，高约5.2米，用木板隔成上下两层（面积共约120平方米）。一层用木工板分隔出门朝东约20平方米出租给别人开店，门朝西40平方米的屋内靠后墙部位架设了铁制楼梯通往二楼，包括二层60平方米租给了钱二牛开酒店。

（二）钱二酒家情况

2012年7月17日，武可兵与钱二牛签订了《房屋租赁协议书》，当事人钱二牛将其租下开饭店，一层间隔成厨房和餐厅两块，屋顶用铝扣板装饰，厨房位于一层后部紧挨着楼梯，面积为5.28平方米（2.2米×2.4米），设有1只燃气灶和1只煤炉，使用瓶装液化气，煤炉用鼓风机助燃；一层餐厅面积为22.632平方米（3.23×6.9米），摆了4张小餐桌，可容纳8人就餐；厨房边上有铁制楼梯通往二层，楼梯为1.936平方米（2.2米×0.88米）；二层由饭店老板钱二牛分隔成西、中、东3个包间和1个房间，靠西窗户的西包间为9.512平方米（3.28米×2.9米），连在一起的中、东两个包间均为7.105平方米（2.45米×2.9米），上楼梯后有一走道连接3个包间，走道为5.166平方米（6.3米×0.82米）；3个包间可同时容纳20人就餐，事发时约有18人在3个包间吃饭。靠二楼东窗户一边为一个14.0384平方米（3.28米×4.28米）的空间，靠窗户摆放一张1.2米×1.8米床，靠楼梯护栏有一个存放衣服的柜子，上面放一台电视机，饭店开业以来，钱二牛和范育娥为了省钱一直住在饭店，儿子钱明明有时也在饭店打地铺过夜。饭店经营至今未办理工商营业执照、餐饮业许可等手续，未配备消防器材。钱二牛为老板兼厨师，妻子范育娥是服务员，钱明明今年6月份在外打工回来后有时在饭店帮助做点杂活。

（三）物业公司情况

连云港天祥物业管理有限公司（以下简称物业公司）成立于2004年8月24日，位于海州区新新路188号，有限责任公司（自然人控股），注册资本50万元，原法定代表人王强，2009年6月24日经江苏省连云港工商行政管理局核准变更为周跃军，一般经营项目：物业管理；停车场管理服务；门面房、摊位租赁、管理服务。2006年8月8日依法取得连云港市房产管理局核发的《中华人民共和国物业管理企业资质证书》，证书编号：苏物业连字第3076号，资质等级为三级。

2004年5月，浦西街道办事处与王强签订了《沈圩桥农贸市场承租合同》，时限为2004年5月至2012年4月，合同签订后王强注册成立了物业公司；2010年5月，浦西街道办事处检查到物业公司法定代表人已变更，与周跃军又签订了《沈圩桥农贸市场承租合同》，时限为2010年5月至2020年4月。钱二酒家等周围门面房与大棚的摊位、卫生费及管理费均由同一物业公司在收取，使用的票据为新浦区浦西办事处统一收款收据（2013年）。

2011年市房产部门依据国家政策向该公司下达了换证通知书，但该公司因申报材料不齐等原因未通过年检；2014年6月10日，连云港市住房保障和房产管理局发布《关于14家物业服务企业资质作废、整改的公示》，要求该公司在一月内整改到位，否则资质证书予以作废。事发时，该公司资质证书已作废。

（四）消防监管责任主体情况

依据江苏省公安厅《关于贯彻执行公安部〈消防监督检查规定〉若干问题的意见》（苏公厅[2009]432号）确定的标准，2014年4月份后，沈圩桥农贸市场调整为新浦消防大队管理，属于新浦大队管理的一级单位。新浦大队实行划片管理模式，每个参谋分管1-2个片区，新浦街道办事处辖区属于参谋（助理工程师）许洪阳负责监督、指导。

（五）网格化责任落实情况

依据《关于街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意见》（公通字[2012]28号），街道办事处、乡镇人民政府主要负责人是消防安全网格化管理的第一责任人，分管负责人为主要责任人。公安派出所要依法开展日常消防监督检查和消防宣传教育；公安消防部门要建立健全分包联系机制，指导街道、乡镇和社区、村屯落实消防安全网格化管理工作。新浦区网格化消防安全管理组织网络明确沈圩桥农贸市场属于新浦街道办事处陇东社区。

（六）市场管理主体情况

沈圩桥农贸市场在新浦办事处辖区内,在2002年建成开业之前，原新浦区政府召开专题会议，并形成《关于协调沈圩桥农贸市场开业筹备工作会议纪要》（2002年10月21日）。在纪要第二条分清责任、明确任务中提出：浦西办事处要紧紧盯住在2003年元旦前进入的目标，加快工期，确保有一个提前量。并要抓紧就市场的管理模式、目标定位、市场管理的软硬件建设等方面工作牵头拿出具体意见。市场（包括门面房）建成开业后各项管理工作（包括安全生产工作）一直由浦西办事处负责。

2014年初，海州区浦西街道办事处城管办公室接管沈圩桥农贸市场，下设市场管理办公室，对大棚下的摊位、里面的门面房、市场外广场上的摊位进行收费管理。城管办主任沈岩负责全面工作，是消防安全的第一责任人。

（七）其他情况说明

根据江苏省人民政府《省政府关于调整连云港市部分行政区划的通知》（苏政发[2014]64号，2014年6月10日印发），撤销连云港市新浦区、海州区，设立新的连云港市海州区。本报告中涉及的新浦区文件字号与海州区文件字号同为一个区政府文件字号。

二、事故发生和救援经过

2014年10月17日19时07分，范育娥去市场买菜，钱明明在一楼搞卫生，钱二牛在厨房炒菜，因锅里的油喷出被边上的炉火点燃，串起的火苗引燃了排烟道，又引燃了木制隔板。钱二牛用水灭火没有成功，情急之下用菜刀切断煤气管，把煤气罐抱到屋外、请人打110呼救。钱明明跑上二楼呼唤客人逃生，但见火势较大，只好自己逃出酒店。因楼梯被火封住，现场有十几个客人从二楼西窗户跳楼逃生。110、119接警后，于19时11分到达现场救援，现场救出付政嘉、陈金山、成训3人，19时28分明火被扑灭。此时，连云港市急救中心120也到达现场，同时将受伤的付政嘉（男，灌云县下车乡人，21岁）、陈金山（男，南京六合人，29岁）、成训（男，连云港市海州区浦南镇人，31岁）等8人送往连云港市第一人民医院、连云港市中医院抢救。付政嘉、陈金山、成训因窒息，经抢治无效死亡。袁春所左跟骨骨折、胡丽霞眼睑外伤、张全右下肢和左手外伤、王金洪头外伤、夏玉明左右手外伤。

2014年10月18日，钱二牛、范育娥和钱明明被连云港市公安局新浦公安分局拘留（《拘留通知书》编号分别为：[2014]603号、[2014]604号、[2014]605号）。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

钱二牛在烹饪过程中，炉火点燃热油后没有消防器材、用水施救不当，油火引燃排烟道及木工板等易燃物，大火封闭了楼梯，致3位客人窒息，抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、有关企业

（1）钱二酒家装修材料大多是易燃材料，排烟道油垢多；燃气炉、煤炉混合使用，且用鼓风机对煤炉助燃；未配备消防器材。接待能力差，超能力经营。经营场所狭小，二楼只有一个出口，窗户被不锈钢栅栏封挡。

（2）连云港天祥物业管理有限公司。未依法延期取得物业服务企业资质，未督促物业管理区域内的业主落实消防安全防范措施，日常管理不到位。

2、街道办事处及部门

（3）海州区浦西街道办事处城管办公室（市场管理办公室）。未能认真执行《浦西街道办事处火灾隐患集中整治专项行动工作方案》（浦西办[2014]18号）的要求，组织开展沈圩桥农贸市场小餐饮场所消防安全检查不彻底，日常监管不到位，安全生产主体责任落实不到位。

(4) 海州区浦西街道办事处经贸办公室。未落实行业管理责任和安全生产一岗双责责任。

(5) 海州区浦西街道办事处。未能认真落实区政府关于开展六打六治打非治违专项行动、餐饮场所燃气安全专项治理等工作部署，督促、指导办事处各有关部门、单位开展安全生产工作不够，对非法企业排查存在盲区、隐患排查不彻底，安全监管责任落实不到位。

（6）海州区新浦街道办事处。在确认上报消防大队消防安全网格化管理责任书后，既没有实施管理工作，也没有移交管理责任，安全监管责任意识差，使钱二酒家成为监管盲区。

3、主要部门和单位

（7）海州区商务局。未能切实履行管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的要求；未能执行新浦区安委会《关于印发新浦区安全生产委员会成员单位及职责的通知》（新安[2014]9号）的规定和新浦区消防安委会《全区火灾隐患集中整治专项行动方案》（新消委[2014]2号）的要求，落实行业监管职责和督促餐饮业主落实消防安全责任，安全监管责任落实不到位。

（8）海州区公安分局浦东派出所。未能认真落实省公安厅《关于贯彻执行公安部〈消防监督检查规定〉若干问题的意见》（苏公厅[2009]432号），对社区日常消防安全检查工作督查、指导不到位。

（9）海州区消防大队。未能认真落实《关于街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意见》（公通字[2012]28号），消防网格化管理流于形式，对街道、社区消防监管工作及网格化管理情况督查不到位；对三合一场所整治不力。

(10)钱二酒家未办理工商营业执照、未取得《餐饮服务许可证》，是工商、卫生部门的监管盲区。

（三）事故性质

经调查认定，钱二酒家10.17较大火灾事故是生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1、钱二牛，钱二酒家老板。因涉嫌重大责任事故罪，被司法机关于2014年10月18日刑事拘留，已批准逮捕。

（二）建议给予政纪处分及组织处理的责任人员

2、沈岩，海州区浦西街道办事处城管办公室主任，管理沈圩桥农贸市场管理办公室。组织开展沈圩桥农贸市场小餐饮场所消防安全检查不彻底，安全生产管理职责落实不到位，对事故发生负有主要领导和管理责任。建议给予行政记大过处分。

3、刘逢贵，海州区浦西街道办事处经贸办公室主任。未能落实行业安全管理职责，对事故发生负有主要管理责任。建议给予行政记过处分。

4、王超，海州区浦西街道办事处党工委委员，分管城建城管和沈圩桥农贸市场。未认真履行安全生产一岗双责职责，指导督促浦西街道办事处城管办公室安全生产工作不力，对负有安全生产监管职责的部门不正确履行职责的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

5、陈飞，海州区浦西街道办事处主任。作为办事处主要负责人和安全生产第一责任人，履行安全生产领导责任、贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，督促指导城管办、经贸办等部门安全生产工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

6、李安乐，2013年8月由新浦公安分局派到海州区新浦街道办事处任副主任，分管综合治理、司法和安全生产工作。既未实施管理，也未移交监管责任，对事故发生负有一定领导责任。建议海州区政府给予诫勉谈话。

7、张建，海州区商务局局长。作为海州区商贸行业安全生产管理第一责任人，对安全生产工作认识模糊，未认真执行新浦区安委会和消防安委会工作部署，落实行业监管职责和督促餐饮业主落实消防安全责任不到位，对事故发生负有一定领导责任。建议海州区政府给予诫勉谈话。

8、张明生，海州区新浦办事处陇东社区民警。未能配合浦东派出所依法开展日常消防监督检查和消防宣传教育工作，未能协助社区落实消防安全网格化管理职责，指导社区开展消防安全检查工作不到位，对事故发生负有重要管理责任。建议给予行政记过处分、调离本岗位。

9、陈忠祥，海州区公安分局浦东派出所副所长，分管消防、内保、国保、场所等工作。对陇东社区消防安全网格化管理工作督查、指导不够，消防安全管理责任落实不到位，对事故发生负有一定领导责任。建议海州区公安分局给予诫勉谈话。

10、许洪阳，连云港市消防支队新浦大队参谋（助理工程师），负责新浦街道办事处、新南街道办事处重点单位消防安全管理工作。2014年3月份沈圩桥农贸市场调整为新浦大队管理后，对消防安全网格化管理工作指导、检查不力，对钱二酒家存在三合一消防安全隐患督查不到位，对事故发生负有重要管理责任。建议市消防支队给予行政警告处分。

11、陈勇，市公安消防支队新浦大队大队长。在执行市政府、海州区集中开展安全生产检查整改专项行动和六打六治打非治违行动中，没有按照上级的工作部署抓好落实，消防网格化管理流于形式，工作存在指导不力、监管不到位的问题，对事故发生负有一定领导责任。建议市消防支队给予诫勉谈话。

（三）对事故责任单位行政处罚建议

12、责成海州区人民政府对钱二酒家依法予以关闭。

13、责成海州区人民政府依法取缔连云港天祥物业管理有限公司的停车场管理服务、门面房、摊位租赁、管理服务等经营资格,重新明确监管责任主体。

（四）对政府及有关部门处理建议

14、建议海州区人民政府责成卫生局就此次事故向海州区人民政府作出书面检查。

15、建议海州区人民政府责成新浦工商分局就此次事故向海州区人民政府作出书面检查。

16、责成海州区人民政府就此次事故向连云港市人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

（一）要切实强化政府安全生产监管责任。海州区人民政府要认真贯彻落省、市政府关于安全生产工作的一系列工作部署，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系，全面排查安全生产监管盲区，迅速理清各类市场安全生产监管主体，按照属地监管原则、纳税地监管原则、资产监管原则或行业监管原则，明确安全生产管理职责，理顺安全生产监管关系。

（二）要切实落实一岗双责监管责任。坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，消防、商务、卫生、工商等部门，要认真履行安全生产一岗双责职责，进一步加大对公众聚集场所的消防安全监管，强化消防安全专业管理、行业管理工作，全面排查小餐饮、小商店等场所消防安全隐患，把消防安全网格化管理工作落到实处，严防此类事故再次发生。

（三）要切实落实属地管理监管责任。街道、乡镇和社区等单位充分认识安全生产的重要性，严格落实市、区政府有关安全生产工作部署，坚决杜绝有责无为扯皮推诿现象。要深刻吸取10.17事故教训，对辖区内小饭店、小商店等公众聚集场所开展常态化消防安全隐患排查治理，对职责范围内的实施闭环管理，对职责范围外的要及时移交有关部门处理，切实落实安全生产属地管理监管责任。

（四）要切实落实企业安全生产主体责任。要督促辖区内生产经营单位从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，建立健全并严格执行各项规章制度，提高应对处置事故灾难的能力。特别要加强对小饭店、小商店等单位经营者的消防安全培训教育，按规定配齐配足消防器材，保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通，提高扑救初起火灾和引导人员疏散的能力。 　　

（五）要切实加大打非治违工作力度。海州区政府要深入开展六打六治打非治违专项行动，举一反三，进一步完善部门间消防安全工作联系会议等制度，牵头组织公安、消防、商务、卫生、工商等部门开展联合执法行动，督促和指导乡镇街道、辖区派出所和社区开展 三合一、九小等单位火灾隐患排查治理工作，依法取缔无证、无照的生产经营企业，形成常态化的打非治违工作体系和完善的隐患排查工作机制，实现安全生产形势持续稳定好转。

 

 

市政府海州区浦西街道沈圩桥农贸市场钱二酒家

10·17 较大火灾事故调查组

 

 

 

 

 

 

 

 

市政府10.17事故调查组签字表

 

 

	姓 名	单 位	签 字
组长	朱剑飞	市安监局副局长
成员	伏广成	市安监局工矿商贸处处长
	吴维智	市商务局商贸管理处处长
	张道举	市监察局党风政风监督室纪检检察员
	刘 寅	市公安局内保支队副支队长
	张永利	市消防支队防火处副处长
	吉文明	市总工会劳保部部长
	王顺建	市检察院反渎局侦察处检察员
	娄 柏	市安监局工矿商贸处科员
	邱 卉	市安监局综合监管处科员